Potrzebuję zwolnienia na: siebie dziecko

Od kiedy potrzebujesz zwolnienia? (opcjonalne)

Do kiedy potrzebujesz zwolnienia? (opcjonalne)

Czy podczas teleporady potrzebujesz otrzymać receptę na zgłaszane dolegliwości? * Tak NIe

Podaj nazwe preparatu i ilość opakowań (opcjonalne)

Podaj NIP/NIPy pracodawcy/ów: (opcjonalne)

Opisz co Ci dolega, wskazówki dla lekarza * (opcjonalne)

Podaj aktualną temperaturę ciała w stopniach Celsjusza. * (opcjonalne)

Podaj swoją aktualną wagę w kg. * (opcjonalne)

Czy palisz obecnie papierosy? * Tak Nie

Czy przyjmujesz preparaty na stałe? Tak NIe

Podaj jakie (opcjonalne)

Czy chorujesz na choroby przewlekłe? * Tak Nie

Czy masz uczulenia (alergię) lub nietolerancję na jakiekolwiek preaparaty bądź substancje (w tym żywność, barwniki spożywcze, jady owadów)? Tak Nie

Czy karmisz piersią? * Tak Nie

Czy jesteś w ciąży? * Tak Nie Nie dotyczy

Posiadasz dokumentację medyczną? Wybierz plik lub przeciągnij go i upuść

W wielu przypadkach będzie nawiązany kontakt telefoniczny. Proszę być dostępnym telefonicznie.

Zwolnienie lekarskie L4